老年患者在腰腿痛診療中常見(jiàn)的幾個(gè)誤區(qū)

一、骨刺或骨質(zhì)增生

骨刺是許多老年患者所熟悉的名詞，恐怕你正為之所累。許多老年朋友亦正奔波于名個(gè)醫(yī)院治療頸椎骨刺、腰椎骨刺、膝關(guān)節(jié)骨刺或足跟骨刺，一些醫(yī)院也開(kāi)有骨刺門診、采取各科辦法專治骨刺，其效果如何，只有患者知道?，F(xiàn)不揣淺陋，簡(jiǎn)述以下看法：

骨刺常常生長(zhǎng)在活動(dòng)范圍大，受力大的部位。如頸椎，腰椎，膝，足跟等處。經(jīng)臨床觀察來(lái)診，并非所有的骨刺都產(chǎn)生癥狀。很多有骨刺的人并不都表現(xiàn)出癥狀。骨刺是人體一種代償機(jī)制的產(chǎn)物。上了年紀(jì)之后，由于周圍韌帶、肌肉等軟組織強(qiáng)度的下降，關(guān)節(jié)間壓力增加，為了不增加壓強(qiáng)，只有增加關(guān)節(jié)的受力面積，所以長(zhǎng)骨刺是為了增加受力面積，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。從生物力學(xué)角度分析，不同的生物力學(xué)作用產(chǎn)生不同開(kāi)頭的骨刺。如們壓力增加骨刺的方向就是拉力增加的方向，像足跟骨刺就是由于跖腱膜張力太高所致；膝關(guān)節(jié)的髁間棘增生就是“十”字韌帶的緊張所致。其二是壓應(yīng)力增加，根據(jù)壓電學(xué)原理，骨質(zhì)受壓力越高，局部電位也就越高，可以使成骨細(xì)胞活躍，刺激骨細(xì)胞增殖，高壓力部位就會(huì)形成骨性突起，即骨刺，肥胖的中老年人常見(jiàn)有膝關(guān)節(jié)骨刺即是此理。其三，是漲應(yīng)力過(guò)高引起的骨刺。椎間盤壓力增加，纖維環(huán)向四周鼓漲，同時(shí)牽涉后縱韌帶和前縱韌帶而產(chǎn)生椎體邊緣的骨刺或Luschka關(guān)節(jié)增生。

從生物力學(xué)，臨床表現(xiàn)，影像檢查諸多方面分析，骨刺既有生理性的，也有病理性的。當(dāng)然生理性退變積累到一定的程度也會(huì)轉(zhuǎn)變成病理性的。病痛是否由骨刺所致則需臨床鑒別。如足跟痛就有以下幾種：跟筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨膜炎、跟骨骨刺等。故認(rèn)識(shí)骨刺不能局限于骨刺，當(dāng)然治療時(shí)也不能只著眼于骨刺。骨刺的形成是生理、病理改變的結(jié)果而不是引起疾病的最初病因。我們提出，生物力學(xué)失衡才是骨刺形成和軟組織損傷的根本原因，恢復(fù)生物力學(xué)的平衡才是理想治療。著眼于整體，著眼于人體的動(dòng)態(tài)平衡，著眼于肌肉、韌帶、筋膜等軟組織者解除病痛的根本途徑。

二、椎間盤突出癥

頸椎、胸椎、腰椎均可發(fā)生椎間盤突出癥，尤以頸椎、腰椎發(fā)生的頻度為高。頸椎腰椎發(fā)生突出的機(jī)會(huì)也并不均等，頸4~7，腰4.5，腰5骶1發(fā)生的機(jī)會(huì)多。胸腰椎間盤突出的機(jī)會(huì)很小，但并非沒(méi)有，困為突出的好發(fā)部位也常常是受力大，活動(dòng)范圍大的部位，胸椎活動(dòng)度很小，故發(fā)生的機(jī)會(huì)也就很小。

應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)的是椎間盤突出并不一定產(chǎn)生椎間盤突出癥。尤其老年人其病變的髓核已吸收，故并無(wú)髓核流出或膨出，只是纖維環(huán)的破裂。正常健康人體檢，行CT掃描或MRI掃描，也會(huì)發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出。另外，突出的大小和程度并不一定與癥狀的嚴(yán)重程度成正比。當(dāng)今由于CT和MRI的普及，很多患者一有腰腿痛即行CT或MRI掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己多個(gè)節(jié)段突出，緊張異常，于是四處求醫(yī)，這樣反而不利于疾病的康復(fù)。因?yàn)閬?lái)回的奔波，精神的緊張都會(huì)加重疼痛刺激。確診是否患者椎間盤突出癥需要主觀癥狀、客觀體征、臨床檢查和影像檢查幾個(gè)方面綜合分析。只考慮影像學(xué)檢查便下結(jié)論是不恰當(dāng)?shù)?。如滄州有一女性患者有腰痛史，?dāng)?shù)蒯t(yī)生告其倒走會(huì)治療腰痛?？稍谝淮蔚棺邥r(shí)不慎跌倒，結(jié)果造成胸腰椎壓縮性骨折。CT檢查結(jié)果顯示腰5骶1椎間盤中央型突出。于是由丈夫陪伴四處求醫(yī)，X線片，CT片，MRI（核磁共振）檢查了一大堆，花掉了一萬(wàn)多元，而到我處檢查，并無(wú)任何突出癥的陽(yáng)性體征。其自我主觀感覺(jué)是胸腰結(jié)合部疼痛，檢查也是胸11左側(cè)壓痛。我說(shuō)你的癥狀是由壓縮性骨折和椎旁軟組織損傷所致，而她卻要求我好好治一治腰椎間盤突出。

另一問(wèn)題是，多節(jié)段的突出的椎間盤并非都會(huì)引起臨床癥狀。但是到底是哪一個(gè)節(jié)段引起癥狀還不太容易判斷，只能靠癥狀，體征和輔助檢查加以推測(cè)。

第三個(gè)問(wèn)題是，不能孤立的看待椎間盤突出。由于生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的相互協(xié)調(diào)和代償，一些小的失衡人體會(huì)自我修復(fù)和代償。一旦失代償，動(dòng)態(tài)平衡破壞，椎間盤，上下關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突、周圍軟組織，椎體都會(huì)產(chǎn)生病理改變。所以突出只是突出癥鏈條中的一環(huán)，不是產(chǎn)生癥狀的唯一原因。常常所說(shuō)的椎間盤突出癥包括兩方面的含義：一方面是椎管內(nèi)癥狀，另一方面是椎管外癥狀。脊髓受壓，與馬尾神受壓，硬膜囊受壓，神經(jīng)根管狹窄，牽張等是椎管內(nèi)癥狀產(chǎn)生的原因；椎旁肌肉，關(guān)節(jié)囊，韌帶、筋膜等軟組織的病變都是伴隨的椎管外病變。

現(xiàn)行的髓核摘除術(shù)，有的醫(yī)生只考慮到椎管內(nèi)病變，而未認(rèn)識(shí)到椎管外病變，致手術(shù)的遠(yuǎn)期療效不佳。來(lái)自美國(guó)的報(bào)告認(rèn)為腰突手術(shù)有53%的失敗率。上海長(zhǎng)征醫(yī)院有人研究，手術(shù)時(shí)切除椎板從而導(dǎo)致生物力學(xué)分布失衡，加重了小關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)布，促使其退變和整個(gè)椎體功能單位的失衡。從脊柱結(jié)構(gòu)的整體來(lái)看，突出的椎間盤行髓核摘除術(shù)，術(shù)后由于生物力學(xué)分布的失衡，上下椎體功能單位受累，同樣會(huì)造成突出，是否應(yīng)該把所有的突出都清除掉，顯然是不可能的。

第四個(gè)問(wèn)題是，整個(gè)人體結(jié)構(gòu)是一個(gè)整體，牽一發(fā)而動(dòng)全身。如人體的骨骼結(jié)構(gòu)互相關(guān)聯(lián)。椎間盤突出后，由于疼痛產(chǎn)生肌肉的保護(hù)性痙攣從而導(dǎo)致脊柱的疼痛性側(cè)彎。側(cè)彎引起骨盆的傾斜，骨盆的傾斜又導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的力平衡失調(diào)，這又導(dǎo)致膝，踝的受力不勻。這一系列動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)就出現(xiàn)了復(fù)雜的突出癥的椎體外癥狀，如臀中肌損傷，梨狀肌損傷，膝側(cè)副韌帶，髕周支持帶損傷髕下脂肪墊炎等等。錯(cuò)綜復(fù)雜，上下交織，內(nèi)外互結(jié)，左右交錯(cuò)是這類癥患的特征。