小兒急性腎小球腎炎的診治

小兒急性腎小球腎炎的診治

一、概述：

急性腎小球腎炎(acute glomertulonephritis, AGN), 簡稱急性腎炎, 是兒科臨床常見病證, 大多為鏈球菌感染后引起機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的一種免疫復(fù)合物性疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿?yàn)橹?，伴有不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。這里的急性腎炎主要是指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

二、臨床表現(xiàn)：

本病常多發(fā)于扁桃體炎、咽峽炎等鏈球菌感染1－3周開始出現(xiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不等程度的腎功能損傷。絕大多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)水腫，其最為典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，是由腎小球?yàn)V過率減低，水鈉潴留引起。約40%的病人出現(xiàn)肉眼血尿; 幾乎所有的急性腎炎患兒都有程度不等的蛋白尿，尿蛋白定量為0.5－3g/24h,為非選擇性蛋白尿。小兒急性腎炎常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈、視力模糊、腰部鈍痛等全身癥狀。

三、并發(fā)癥：

高血壓是小兒急性腎炎常見的并發(fā)癥，多為輕中度，其發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為是腎小球?yàn)V過率減低或因腎缺血、腎素－血管緊張素水平增高致鈉、水潴留或所致；該病急性期可出現(xiàn)一過性腎功能不全，山現(xiàn)少尿或無尿，內(nèi)生肌酐清除率下降，血清尿素氯及血清肌酐增高，電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；急性循環(huán)充血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是急性腎炎死亡的主要原因之一，可見氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部濕啰音，肺水腫，肝大壓痛，心率快、奔馬律等；急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病是兒科急危重癥，與血壓急劇增高時(shí)腦血管收縮產(chǎn)生腦缺血，后期血壓重度增高使腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，腦血管擴(kuò)張，腦灌注顯著增加，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫和顱內(nèi)壓增。如不及時(shí)處理可出現(xiàn)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭，更加嚴(yán)重者甚至死亡。

四、診斷要點(diǎn)：

①發(fā)病急，起病于前驅(qū)感染后1～3 周。

②尿量減少，浮腫，血尿，中等度血壓升高一般為150～180／90～100mmHg（20～24／12～13.3kPa）。

③實(shí)驗(yàn)室檢查：鏡下血尿伴紅細(xì)胞管形及輕中度蛋白尿；短暫氮質(zhì)血癥；尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高；血清補(bǔ)體C3降低；抗鏈球菌溶血菌素“O”滴度增高。

④腎活檢示毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

五、預(yù)防及治療：

（一）、預(yù)防措施

①消除感染病灶　大部分急性腎炎發(fā)生于甲族B組溶血性鏈球菌感染之后，故對于尚留在體內(nèi)的前驅(qū)感染，如咽喉炎、扁桃體炎、膿皰瘡、副鼻竇炎、中耳炎等，應(yīng)積極治療。一般用青霉素治療。同時(shí)注意保暖，做好口腔、皮膚護(hù)理，消除身體內(nèi)尚存在的感染病灶。

②加強(qiáng)體能鍛煉，提高機(jī)體防御疾病的能力，防止感染細(xì)菌、病毒后免疫反應(yīng)性損害的發(fā)生　由于腎病的發(fā)生源是呼吸道感染，所以，預(yù)防腎病的要點(diǎn)在于隨天氣寒暖而增減衣物，避免陰雨天外出，避免汗出當(dāng)風(fēng)，涉水冒雨，穿潮濕衣服，時(shí)刻警惕外邪的侵襲。并注意心理調(diào)節(jié)，出現(xiàn)癥狀時(shí)快速診斷，早期治療，保持積極的心態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

③加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，注意保持皮膚、口腔的清潔，預(yù)防皮膚癤腫等皮膚化膿性感染。

④勞逸結(jié)合,起居規(guī)律　生活無規(guī)律、睡眠不充足、暴飲暴食、勞逸過度，易形成體質(zhì)惡性循環(huán)，降低人體對外邪的抵抗力，增加患病的機(jī)會(huì)。要攝入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。多飲水，以此增加尿量沖洗尿道，促進(jìn)細(xì)菌的炎性物質(zhì)的排出。

⑤預(yù)防或慎重用腎毒性藥物　使用對腎臟損害較大的品種時(shí)要格外注意，如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、磺胺類、甲氰咪胍、消炎痛、撲熱息痛等。

（二）、治療方法

1.休息　無論病情輕重，早期均應(yīng)臥床休息，直至水腫顯著消退，血壓正常及肉眼血尿消失，通常需要休息2～3周；急性期需絕對臥床休息，直至水腫消退、癥狀消失，血壓恢復(fù)正常，方可下床活動(dòng)，一般需休息2～3個(gè)月。

2.飲食

① 限制蛋白攝入量。根據(jù)腎功能損害的程度確定蛋白質(zhì)的攝入量，若病程長，腎功能損害不嚴(yán)重，食物中蛋白質(zhì)不必限制，可給普通飲食，若尿蛋白損失較多或血漿蛋白低下，無氮質(zhì)血癥時(shí)，可適當(dāng)增加飲食蛋白質(zhì)攝入量，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。若有氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

②限制鈉攝入。水腫和高血壓患者，應(yīng)限制食鹽攝入，每天2－3克為宜。水腫嚴(yán)重時(shí)，控制食鹽2克/天以下。也可給予無鹽飲食，同事定期檢查血鉀、鈉水平。防止因長期限食導(dǎo)致體內(nèi)鈉含量不足。

③限制水的攝入。每天的進(jìn)水量不超過1000ml，尿閉時(shí)限制含鉀食物，如香蕉、柑橘、西瓜等水果。記錄24小時(shí)的出入量，定期測體重，觀察水腫情況。

④保證能量供給。慢性腎小球腎炎患者因限制蛋白質(zhì)攝入和病程較長，飲食能量主要由碳水化合物和脂肪供給，補(bǔ)充足夠碳水化合物和適量脂肪?？梢苑乐鼓芰抗┙o不足。

⑤供給足量礦物質(zhì)。多吃新鮮蔬菜，奶類、瘦肉、蛋黃以補(bǔ)充足夠礦物質(zhì)。

⑥供給足量維生素。每天食物應(yīng)選擇含維生素、鐵豐富的食物，尤其是富含維生素A、C 和B族維生素的蔬菜和水果。B族維生素和維生素A(魚肝油、奶類、動(dòng)物肝臟、菠菜、胡蘿卜、青椒、南瓜、禽蛋等含量豐富) ,維生素C(檸檬汁、綠色植物、西紅柿含量高) ,鐵( 菠菜、瘦肉、蛋黃、動(dòng)物肝臟等含量豐富) 等營養(yǎng)素，均有利于腎功能恢復(fù)。

3.抗生素　主要目的是清除殘余的病菌，可用青霉素20萬～30萬U/(kg·d)或紅霉素30mg/(kg·d)靜脈滴注，治療2周，疑有其他病原時(shí)，可加用其他抗生素，對青霉素過敏者可用紅霉素。

4.對癥治療　包括利尿、消腫、降壓、止抽、強(qiáng)心等。