中醫(yī)藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒腎病綜合征療效好

小兒腎病綜合征(PNS)是由于腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，以白蛋白降低尤為明顯，全身明顯水腫，血清膽固醇增高，前兩者為診斷腎病綜合癥的必備條件。PNS在小兒腎臟疾病中較為常見， 屬兒科常見病，在小兒泌尿系統(tǒng)疾病中占第2位，僅次于急性腎炎，并逐年呈上升趨勢。PNS大致屬于中醫(yī)“ 水腫”范疇。近年來中醫(yī)治療本病積累了豐富的經(jīng)驗，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對于本病的治療取得了顯著的療效。

腎上腺皮質(zhì)激素目前仍是腎病治療首選藥物，但在治療過程中引起的不良反應(yīng)明顯，如肥胖、柯興征、高血糖、高血壓、精神癥狀、易發(fā)生感染、骨質(zhì)稀疏等，有時因其嚴重不良反應(yīng)而不得不暫時停用，既對患兒病情的轉(zhuǎn)歸不利，又對患兒的生長發(fā)育造成影響，加重患兒及家長的心理負擔(dān)和經(jīng)濟承受能力，單純用西藥去糾正和彌補這些不良反應(yīng)，效果往往很差。筆者在診治小兒腎病綜合征時，輔以中醫(yī)藥辨證施治，不但可以減輕激素及其他免疫抑制劑的不良反應(yīng)，而且還能減輕患兒病情，縮短療程，起到事半功倍之效。

一、正確規(guī)范的糖皮質(zhì)激素使用方法：

激素治療有多種方案，但是一般均遵循“起始量要足，減量要慢，維持時間要長”的用藥原則。8周大劑量強的松(1·5～2·0mg·kg-1·d-1)療程是鑒定腎病綜合征對激素是否有效的方法。正確的激素使用原則為(1)開始用量要足:以潑尼松為例，起始劑量需達到1·5～2·0mg·kg-1·d-1(最大量不超過60 mg/d)，足量服藥8周； (2)減量要慢:獲得緩解后(4～8周)繼續(xù)原劑量治療2周，再逐漸減量至單劑量隔日晨起頓服，以后每4周減1次，每次減5～10mg。激素減量的速度應(yīng)先快后慢； (3)維持用藥要久:減至維持劑量0.5～1.0mg/kg，視情況維持一段時間?？偗煶?～12個月或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。某些難治性原發(fā)性腎病綜合征(尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者)可以試用甲基潑尼松龍沖擊治療， 0.5～1.0g溶于5%葡萄糖靜脈滴注，連用3 d為一療程，必要時隔1周再用1～2個療程。(4)對激素治療8周無效或惡化的病例，應(yīng)仔細排除影響療效的因素，除應(yīng)考慮組織學(xué)類型不敏感外，還應(yīng)分析有無可逆的難治因素存在，如感染、血液高凝狀態(tài)、嚴重的低蛋白血癥、免疫功能低下等；其次，有些藥物亦會降低強的松的療效，如苯妥因鈉等，治療中應(yīng)注意。如感染、高凝等，可建議病人進一步檢查。根據(jù)激素治療的反應(yīng)，激素療效的判斷分為：激素敏感、激素部分敏感、激素耐藥、激素依賴。

二、中醫(yī)對激素治療及其副作用的認識：從中醫(yī)角度看，任何藥物都具有陰陽偏性和臟腑歸經(jīng)。確定藥物陰陽屬性與歸經(jīng)的一條重要法則是看服用該藥后機體出現(xiàn)何種反應(yīng)。服用激素后，機體出現(xiàn)陽亢或耗陰反應(yīng)，其藥性屬陽；服用或減停激素后出現(xiàn)腎臟功能的反應(yīng)，其歸屬腎經(jīng)。激素本是機體內(nèi)固有的生理物質(zhì)，與中醫(yī)“少火”的性質(zhì)相類似?！秲?nèi)經(jīng)》云:“少火生氣。”使用激素就是利用其“生氣”作用而扶正祛邪發(fā)揮治療作用的。但長期大量外源性激素的使用，使其變?yōu)?ldquo;壯火”，從而產(chǎn)生類似“壯火”的副作用。

1.現(xiàn)代研究認為，糖皮質(zhì)激素有類似中藥溫陽藥的作用，小兒“陽常有余，陰常不足” 若長期應(yīng)用溫陽辛熱之品， 更易助火生熱，長期使用易耗傷人體陰液，使患兒表現(xiàn)為陰虛火旺證候，如心煩躁擾、口干咽燥、手足心熱、面部烘熱發(fā)紅或有面色潮紅、目睛干澀或視物不清、舌質(zhì)暗紅少苔、脈細數(shù)等。本證尤多見于素體陰虛、過用溫燥或過度利尿。此時可以用中藥知柏地黃丸加減治之，常用中藥有地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等；偏于肝陰虛者加用沙參、沙菀子、菊花、夏枯草；偏于腎陰虛者加用枸杞子、天冬、五味子，以滋陰降火。此外，在激素減量階段，合用溫陽藥如附子、肉桂、仙靈脾、菟絲子等，可以有效拮抗外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)的反饋抑制作用，促進腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)并可以減少或避免激素副作用（如庫欣綜合征、感染等）。從而有效地較少了腎病激素停藥后的復(fù)發(fā)與反彈。

2. 由于皮質(zhì)激素導(dǎo)致免疫抑制，長期使用糖皮質(zhì)激素的患兒抵抗力低下，加之NS患兒血液中的蛋白大量從尿液中流失，其中包括免疫球蛋白、補體等，同時體內(nèi)白細胞功能下降，鋅等微量元素丟失，從而削弱了機體對外界致病因子的抵御能力。六淫之邪容易感觸，而使病情反復(fù)。臨床上可見此類患兒全身浮腫、面目為著、氣短乏力、納呆便溏、形體虛胖、面白不華、容易汗出、反復(fù)感冒或有上氣喘息、咳嗽、舌淡胖、脈虛弱等癥。此時可用玉屏風(fēng)散加減調(diào)之，以益氣固表，增強抵抗力，有效防治感染。驗方扶正御邪湯可用于肺腎氣虛水腫不明顯期，其藥物組成為：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、生山藥、芡實、山萸肉、生薏苡仁、蓮子肉、枳殼、升麻、連翹、蒲公英、郁金、佩蘭。

3. 久病必瘀，久病傷腎 古人云：“久病不愈，非痰則淤，水能病血，血能病水”，腎病以水腫為主要表現(xiàn)，而水與血、氣本不相離，如《金匱要略》：“血不利，則為水”，血瘀可存在于腎病整個病程之中，腎病綜合征本身就是腎臟本身受損，長期使用糖皮質(zhì)激素，易于導(dǎo)致高凝狀態(tài)，常常出現(xiàn)瘀血的情況，患兒主要表現(xiàn)為面色紫暗或晦暗、眼瞼下發(fā)青發(fā)暗，皮膚不澤或肌膚甲錯，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下有腫塊，唇舌紫暗，有瘀斑瘀點，舌下靜脈迂曲，苔少、脈弦澀。實驗室相關(guān)檢查示：血脂偏高、血液粘稠度增加、紅細胞壓積、紅細胞平均體積、紅細胞沉降率、凝血功能、血流變動力學(xué)異常等。此時常在辨證的基礎(chǔ)上以桃紅四物湯為基礎(chǔ)加減，或益氣活血、或養(yǎng)陰活血、或溫陽活血。常用藥有：桃仁、紅花、赤芍藥、川芎、牡丹皮、玄參、丹參、澤蘭、益母草、牛膝等，尿血者可加用仙鶴草、茜草、小薊、三七、蒲黃等；瘀血較重者可加用水蛭、三棱、莪術(shù)；血膽固醇過高加用澤瀉、瓜蔞、半夏、膽南星、生山楂等；本證之高粘滯血癥，可用水蛭粉狀膠囊沖服，每日1.5-3g為宜；本證也可用丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等靜脈注射。以活血祛瘀，改善血液循環(huán)，從而有效預(yù)防血栓栓塞等并發(fā)癥。