《按摩師教程》第十四章 四診

《按摩師教程》第十四章 四診
 

第一節(jié) 望診

一、一般觀察
　　 四診是中醫(yī)的診斷方法，主要是通過望、聞、問、切四個方面來觀察和了解病情的變化。運用從外測內(nèi)、見證斷病、以常衡變的方法，將鹼查所見，進行分析歸納，以此作為辨證、立法、按摩的依據(jù)。這是中醫(yī)辨證論治中最主要的一環(huán)。固此，在進行四診時，要做到準(zhǔn)確無誤，要抓住重點和要領(lǐng)。
　　 望診就是通過視覺，去觀察病人的精神、色澤、形態(tài)和舌苔的變化的二稀方法。
　　 人體的內(nèi)外建緊密聯(lián)系的。體內(nèi)發(fā)生病變；必然會反映到體表，使精神、色澤、形態(tài)和舌苔等產(chǎn)生異常變
化。故望診的重點主要是望神、色、形態(tài)、舌苔四個方面。望診時分兩步進行，即一般觀察和局部觀察。
　　 1.望神即望精神、神志。望神首先是望眼神。一般說，目光神采奕奕，面色潤澤，精神爽朗，是精神充沛的表現(xiàn)。叫“得神”。如果目無光彩、面色晦暗、精神呆滯，則是精神萎靡不振的表現(xiàn)。叫“失神”。
　　 精神情緒病理方面的具體表現(xiàn)如下：
　　 神志恍惚、視物不清、精神疲怠，是陰血、精氣不足的見證；神昏譫語(高燒)是邪熱內(nèi)閉的見證；情緒沉郁，若有所思，是情志不隨的見證；循衣摸床，雙手撮空，兩目呆視是神氣將亡的先兆。
　　 2.望色包括顏色和光澤兩個方面。
　　 色指青、黃、赤、白、黑五色。
　　 澤指五色的潤澤與晦暗而言?！?br /> 　　 色澤是臟腑、氣血盛衰和病理變化的一種表現(xiàn)。從生理上看，人的膚色雖不同，但都以潤澤為宜。最忌枯
澀晦暗。一般說，五色主病，色青主肝病，色紅主心病，色黃主脾胃病，色黑多為腎病，色白多為肺病。而其在潤澤方面也表現(xiàn)為枯澀晦暗。
　　 如果病人面色沒有顯著變化，是病在表或為新病的一種表現(xiàn)。反之，色澤晦暗枯澀，則是病在里或久病氣血已傷的見證。但久病危重的人，面色突然呈現(xiàn)鮮艷浮紅，則是精氣將竭之先兆，這叫做“回光反照”。
　　 3.望形態(tài)形指形體，態(tài)指動態(tài)。看病人的身體強弱、發(fā)育、營養(yǎng)狀況正常與否，可以了解患者抵抗病邪能力之大小，推知病情的進退。在病的過程中，病人可表現(xiàn)各種不同的動態(tài)，掌握了這種規(guī)律，可以推測病理發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。
　　 形體肥瘦。一般胖人多陽氣偏虛，多濕。瘦人多陰血偏虛，多火。這是因為胖人形厚，氣血周流緩慢，容易濕蓄生痰、痰壅氣塞，一旦有誘因引動，多發(fā)生中風(fēng)偏癱等證。而瘦人形薄，陰血偏虧，多生虛熱，故多發(fā)生陰虛火動之證。驟然消瘦，多為氣血虛衰的表現(xiàn)，如消耗性疾病即出現(xiàn)消瘦，體重明顯下降。肌膚甲錯。皮膚枯燥如魚鱗交錯，多是因為患慢性疾病，津血久耗或內(nèi)有干血瘀滯經(jīng)脈，以致肌膚營養(yǎng)不良的見證。皮膚憔悴，毛發(fā)枯折是為肺氣欲絕的表現(xiàn)。
　　 天柱骨倒。頸項不立、頭傾，多見于重病晚期。
　　 角弓反張。頸項和背脊反張象彎弓，多為邪熱過重，生風(fēng)作痙，如小兒急熱驚風(fēng)，可見此證。
　　 口眼歪斜。多屬中風(fēng)，但此證有由外風(fēng)引發(fā)，與內(nèi)風(fēng)引發(fā)之中風(fēng)昏仆，后遺半身不遂兩種類型，前者只見口眼歪斜，后者伴發(fā)偏癱。
　　 偏枯痿廢。偏枯就是半身不遂，也就是癱瘓。痿廢是四肢軟弱無力，甚至不能握物或活動，也叫做痿癥。痿癥發(fā)病原因，有濕熱壅盛、筋脈受阻、津液虧虛、筋脈失養(yǎng)和外傷等幾個類型。
　　 肢體浮腫。陰血不足和水濕內(nèi)停都可發(fā)生浮腫。

二、局部觀察
　　 1.頭部形態(tài)及面色
　　 形態(tài):囟凸是督火上炎，腦髓有病。囟凹是先天不足，氣血虧虛。囟門不合是腎氣不足，腦髓空虛。
　　 搖頭多為風(fēng)邪所致，是年老體弱久病韻見證，多屬正氣虛。
　　 面色:面色蒼白主虛寒、氣血虧或亡津液，如肺氣虛、貧血、大出血休克等；面有自點多為蟲疾；面黃為濕熱；面紅赤多為熱象；午后顴紅為陰虛火旺；面青為風(fēng)、為寒、為痛；面青抽搐多為小兒驚風(fēng)i青而暗多為寒阻急痛，如心絞痛發(fā)作等。
　　 2.望頭發(fā)發(fā)為血之余，腎的外華在發(fā)。發(fā)黑而潤澤是精血充足的表現(xiàn)。老年人精血漸衰，故發(fā)漸白而脫落。
　　 3.望目　五臟精氣皆上于目j故眼睛靈活、神采奕奕是精神充沛的表現(xiàn)。如果目無光彩則是精氣不足的表現(xiàn)。
　　 4.望鼻　鼻為肺之竅，鼻翼扇動為呼吸困難，多屬肺熱盛或肺氣欲絕的危候。鼻色青黑多為陰寒內(nèi)結(jié)、疼痛甚重的現(xiàn)象。
　　 5.望口唇　脾開竅于口，其華在唇。唇淡白多屬虛寒，唇紫暗提示血循環(huán)不好，是缺氧的表現(xiàn)。
　　 6.望齒齦　齒為骨之余，由腎所主。又陽明經(jīng)脈循行入齒。所以牙齒紅腫灼痛，多屬陽明胃腸實熱所致。
　　 7.望咽喉　咽喉為肺胃之門戶，其紅腫疼痛或潰爛，多為肺胃熱盛。但久痛不愈者，則屬虛火上炎。
　　 8.望舌　舌為心之苗(竅)，但五臟皆與舌有關(guān)。一般說來，舌尖屬心肺，舌中屬脾骨，舌邊屬肝膽，舌根屬腎。
　　 舌診是望診中的重要組成部分。主要分為舌質(zhì)與舌苔兩個方面。
　　 觀察臟腑氣血的寒熱、虛實，重點是看舌質(zhì)的變化；觀察病邪的深淺和寒熱燥濕的變化，以及消化功能的病變，重點是看舌苔的變化。但舌質(zhì)與舌苔不是截然分開的，所以應(yīng)當(dāng)結(jié)合著看。
　　 健康人的舌質(zhì)，一般是略紅而潤，不胖不瘦，活動自如。舌苔薄自，不膩不厚，不滑不燥。
　　 9.望手足　看指甲，重點看顏色，紫暗為血循環(huán)障礙，提示缺氧。
　　 手足是否自如，形態(tài)有無異常。雙手緊握者為實邪內(nèi)閉，雙手撒開者多屬陽氣外脫。
　　 10.望皮膚　主要看斑、疹以及皮膚顏色與光澤等的變化，這對診斷皮膚病具有重要意義。如皮膚干燥、脫屑、發(fā)紅，是牛皮癬的特征。
　　 11.望指紋　這是用在小兒的一種診病方法。主要是看小兒食指內(nèi)側(cè)的靜脈的顏色與形態(tài)，這是因為三歲以下小兒脈搏不穩(wěn)，望指紋能彌補切脈的不足。

第二節(jié) 聞診

一、聞聲言
　　 聞診是醫(yī)生憑聽覺來聽病人發(fā)出的聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、呃逆聲等以及憑嗅覺來辨別病人口腔或排泄物的氣味，用以辨別疾病的寒熱與虛實?！?
　　 1.語言　病人語言低微斷續(xù)無力、不愿多說話者，多屬虛證、寒證。
　　 若語言聲高而重濁有力或煩躁多言的，多屬實癥與熱癥。
　　 病人神志不清、語無倫次、聲音粗壯的叫做“譫語”，為實熱證。若神志不清、喃喃囈語、聲音短細的叫做“鄭聲”，為虛證。而聲音突然嘶啞，則多因外感風(fēng)寒夾有內(nèi)熱，是肺氣不宣所致，叫做“暴痦”，屬實證。聲音漸漸嘶啞，多由精氣內(nèi)傷、肺燥津枯所致，叫做“久痦”，屬虛證。
　　 2.呼吸　呼吸短促而弱，吸氣后感到舒服，多屬虛證。呼吸氣粗，呼氣后感到舒服，多為實證。呼多吸少，喘息急促，喉中痰多，為哮喘實證。喘息氣短，呼吸不續(xù)，聲低屬虛證，多因肺腎氣虛所致。若病人氣息不利，唯有長出一口氣為快；這叫“善太息”，多屬氣郁不舒之證。
　　 3.咳嗽　干咳，咳聲無力，多屬肺燥津傷，或是虛嘮癥?？嚷曋貪?，咳即痰出，多屬風(fēng)寒犯肺，痰濕內(nèi)蓄?？嚷晧蚜?，痰難咳出，多為肺有實熱?？嚷曨D發(fā)，伴有嗆咳，多屬小兒急性病“百目咳”。
　　 4.呃逆　呃聲暴作頻頻，聲強有力，多屬肝胃氣火上逆，是實證、熱證。但也有暴感于寒、胃氣不降、寒氣上沖而作呃逆的。呃聲低怯，半時方呃一聲，斷續(xù)不接，多屬胃弱不和。若病重日久，忽見呃聲，多屬胃氣敗絕之惡候。

二、嗅氣味
　　 包括嗅身體的氣味和口腔的氣味，以及排泄物氣味等內(nèi)容。

第三節(jié) 問 診
　　 問診是四診中的重要組成部分。辨證施治時，必須通過問診，詢問病人病史，發(fā)病的經(jīng)過和自覺癥狀，然后再結(jié)合其他三診方法，才能確切地掌握病因、病理的情況。從而為辨證提供有力依據(jù)。有了正確的辨證才能做到正確的立法、正確的治療，所以通過問診了解病情是極其重要的一環(huán)。
　　 問診的內(nèi)容，包括一般性詢問，如年齡、職業(yè)：籍貫、婚姻、家庭病史，以及工作生活環(huán)境和性格、生活習(xí)慣、嗜好等。重點問診內(nèi)容如下：發(fā)病的時間及經(jīng)過、主要癥狀和治療過程、效果如何等，這是辨證論治的關(guān)鍵部分。
　　 古代醫(yī)生在中醫(yī)病因、病理學(xué)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出問診的重點內(nèi)容有十項，即十問。為了便于記憶，編成了磣；訣背誦，即“十問歌訣”，以防遺漏，可見對病情敘述之重視。現(xiàn)代中醫(yī)依然學(xué)習(xí)應(yīng)用，現(xiàn)介紹如下：
　　 一問寒熱二問汗，三問飲食四問便，五問頭身六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤問經(jīng)、帶、產(chǎn)，小兒當(dāng)問麻疹斑。

第四節(jié) 切診

一、切　脈
　　 切診是醫(yī)生用手直接檢查患者脈象和體表各部的一種診斷方法。包括切脈和觸診兩個部分?！?
　　 1.切脈的意義中醫(yī)對切脈有豐富的實踐經(jīng)驗。從最初的遍一診法(即切頭、手、足各部的動脈)逐步發(fā)展到循“寸口脈”(即手腕部橈動脈，為肺經(jīng)經(jīng)脈經(jīng)過之處)就可以了解疾病的表現(xiàn)、寒熱、虛實等病情變化。血脈運行，在內(nèi)營養(yǎng)臟腑，在外濡潤筋骨、肌肉及各個組織器官。當(dāng)機體發(fā)生病變時，脈往往受到影響，甚至在疾病的證候還未明顯出現(xiàn)以前，脈已經(jīng)有了變化。
　　 為什么循“寸口脈”就能夠診斷出各個臟腑的病變呢?這是因為脈雖由心所主，但必須依賴肺氣的振動，所以有“肺朝百脈”之說，肺既能“朝百脈”，那么各組織器官有病，也就會通過“百脈”而反應(yīng)到肺經(jīng)的動脈上來，這就是古代醫(yī)家對切脈的認(rèn)識。
　　 2.切脈的部位以及所主臟腑寸口脈的部位分寸、關(guān)、尺三部，以橈骨莖突定位為關(guān)位，由關(guān)至掌部的魚際穴為一寸，故關(guān)前為寸，由關(guān)至肘部的尺澤穴為一尺，故關(guān)后叫尺。但寸關(guān)尺三部脈的切脈長度，只是一寸九分(以成年人為準(zhǔn))，即由關(guān)至寸是九分，由關(guān)至尺是一寸。
　　 左右兩側(cè)脈的名稱以及所主臟腑如下：
　　 左手　寸　關(guān)　尺　
　　 主臟　心　肝　腎　　
　　 主腑　小腸膽　膀胱　
　　 右手　寸　關(guān)　尺　
　　 主臟　肺　脾　命門(腎)
　　 主腑　大腸胃
　　 左手心、肝、腎，右手肺、脾、命，這是根據(jù)三焦部位而劃分的，其中六腑也是按臟腑表里關(guān)系歸屬的。
　　 切脈時應(yīng)與脈搏的強弱、形態(tài)、至數(shù)、浮取、中取、沉取以及主病等綜合考慮，再結(jié)合其他三診才能確切地辨證。
　　 3.切脈的方法先讓病人將手臂伸出，手掌向上放平，用脈枕墊高1寸許。醫(yī)生先用中指定關(guān)位，繼以食指定寸位，再下無名指定尺位。
　　 切脈時，手指輕放，觸及脈位皮膚，這叫浮取；稍重按脈，稱中??；重指診脈，稱沉取。把寸、關(guān)、尺三部脈在浮、中、沉的表現(xiàn)中有哪些異同辨別清楚，這就是三部九候法。
　　 正常人的脈象是以不浮不沉，至數(shù)清楚，一息4～5至(一呼一吸叫一息)，脈跳4～5次之間，相當(dāng)于每分鐘心跳72～80次，節(jié)律一致，力量柔和為正常。
　　 4.脈象名稱及主病浮脈，主表證；沉脈，多主里證；伏脈，主邪氣內(nèi)閉或疼痛較重；遲脈，主寒證；數(shù)脈，主熱證；疾脈，多屬陽氣盛極；虛脈，氣血陰陽俱虛；微脈，同虛脈；實脈，實邪壅滯而體質(zhì)較健壯；滑脈，主痰欲、停食、實熱、妊娠等；澀脈，主血少津傷；洪脈，主陽盛火元；大脈，病在進展；細脈，氣虛血少；濡脈(軟)、弱脈，主病同細脈；小脈實指細脈；弦脈，主寒阻經(jīng)脈、疼痛諸??；緩脈，多是濕?。淮倜}，主火證；結(jié)脈，主氣壅痰阻，氣滯血瘀；代脈，主臟氣衰微等等。此外還有一些不常見的脈如革、牢、乳、動、七絕脈等。
　　 5.幾種常見脈象的特征及主病
　　 (1)浮脈
　　 特征：輕取即得，按之稍減，但不空虛。
　　 主?。憾嘀鞅碜C。有力為表實，無力為表虛。
　　 (2)沉脈
　　 特征：輕取、中取都不見，重按時始得。
　　 主病：多主里證。有力為里實，無力為里虛。
　　 (3)遲脈
　　 特征：一呼一吸脈來不足四至(脈搏每分鐘在60次以下)。
　　 主?。憾嘀骱Y。有力為積冷，無力為虛寒。
　　 (4)數(shù)脈
　　 特征：一呼一吸超過五至(脈跳每分鐘在90次以上)。
　　 主病:多主熱癥。有力為實熱，無力為虛熱。
　　 (5)滑脈
　　 特征:往來流利，如珠應(yīng)指。
　　 主病:主廢食、停食、實熱、蓄血、妊娠等。
　　 (6)弦脈　
　　 特征:端直以長，如按琴弦。
　　 主病:多主肝病、氣滯疼痛、廢飲、瘧疾等病。
　　 (7)緩脈
　　 特征:一息四至，來去怠緩。
　　 主病:多主濕病。正常情況下為脈有胃氣的表現(xiàn)。
　　 (8)促脈
　　 特征:為不整脈的一種，即數(shù)脈時有一止，止后復(fù)來無定數(shù)。
　　 主病:主火癥。
　　 (9)結(jié)脈
　　 特征:緩而時止，止后復(fù)來無定數(shù)。
　　 主病:主氣壅痰阻，氣滯血淤。
　　 (10)代脈
　　 特征:緩而時一止，而有定數(shù)(或一至一止，或十至一止)。
　　 主病:主臟氣衰微。

二、觸　診
　 觸診即用手直接觸摸頭面、皮膚、四肢、胸腹、腰背等部位，以查其肌表的溫度、舯脹積聚的軟硬等反應(yīng)。一般查腹部時，重點應(yīng)觸摸肝脾是否腫大，有無壓痛，有無腫物，腫物的大小，是否移動，有無壓痛等等。
　　 1溫度(寒熱)　頭顱、皮膚(前臂內(nèi)側(cè))灼熱的，多屬外感熱病。手足心熱的，多為里熱癥。手足背熱的，多為表熱癥。身寒肢冷，腹部不溫，是陽氣不足。四肢雖冷，但腹部灼熱的，是邪熱內(nèi)壅，陽氣郁而不伸。
　　 2.腫脹腹部脹大，按之應(yīng)指而起，叩之如鼓，是氣脹。按之凹陷，不能應(yīng)指而起，為水腫。腹部按之不痛，多為虛癥。腹?jié)M按之劇痛，多為實癥。小腹硬痛拒按的多為瘀血、寒凝等。
　　 3.積聚腹內(nèi)有形結(jié)塊，按之疼痛不移的叫積。腹內(nèi)似有結(jié)塊作痛，按之則散，是無形之氣聚。
　　 4.經(jīng)絡(luò)穴位按穴位，可以幫助診斷臟腑的疾病。如按足三里穴看是否有痛，可以診斷是否闌尾炎。